对医疗事故鉴定结论证明力分析/刘亚利
作者:法律资料网 时间:2024-07-22 00:46:51 浏览:8570
来源:法律资料网
对医疗事故鉴定结论证明力分析
刘亚利
医疗事故鉴定结论是指医学会根据申请人的申请或法院的指定，依据医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学专门知识和技术手段对医疗纠纷中涉及的专门性问题进行鉴别和判断后所提出的鉴定意见。医疗事故鉴定结论是民事诉讼法规定的法定证据种类之一——鉴定结论的一种，因而法律规范中有关鉴定结论的规定适用于医疗事故鉴定结论。
我国最高人民法院证据规则肯定了鉴定结论的证据优先地位，由于医疗事故鉴定的准司法性，在医疗事故纠纷案处理实践中，医疗事故鉴定结论的证明力得到强化，于是造成了法官对医疗事故鉴定结论的高度依赖。若医疗事故鉴定结论判定医方负有责任，法院就判医院败诉，甚至鉴定结论认定的过失参与度也成为了判决赔偿额的主要依据。但法的判断与医学判断终归是两个不同领域的判断，法官必须对鉴定人鉴定的正确性做出评价，而不是不加评判地全盘接受。
由于鉴定结论本质上是言辞证据，而言辞证据必然具有一定的主观性。因而，无论是大陆法系还是英美法系都要求对鉴定结论进行法庭质证。医疗鉴定结论本身技术的复杂性使得鉴定人的推论、说明或解释的主观性表现更强。实践中，经常会出现基于相同的鉴定客体或基础资料，由不同的鉴定人鉴定得出不同的“结论”的情况。既然医疗事故鉴定结论的主观性无法避免，民事诉讼程序就应设计相应的制度和程序保障当事人与鉴定人能够交换不同意见，从而使法官通过辨析对事实乃至法律问题做出正确裁判。
但我国医疗事故纠纷案司法实践中的做法是：许多地方只出具书面鉴定结论，在法庭上进行宣读，而鉴定人不出庭接受质询。由于双方当事人在专业知识享有上的不对等，患者往往无法发现医疗事故鉴定结论中的技术难点及疑点。当事人对鉴定结论有意见的，法官不是通过对鉴定结论进行询问、交叉询问从而形成自由心证，而是要求当事人申请重新鉴定，以此来达到解决鉴定结论之争的目的。这样，对鉴定结论的质证异议的解释义务就变相地移交到了重新鉴定的鉴定人，重新鉴定的鉴定人成为实质上解决鉴定结论的质证异议的裁判人。而且法律规定本身也支持这样的无休止的鉴定，最高人民法院《关于适用(中华人民共和国民事诉讼法)若干问题的意见》第59条规定：“对鉴定结论有疑问的，人民法院可以指派或者聘请有专门知识的人或者鉴定机构，对案件中的某些专业性问题进行补充鉴定或者重新鉴定。”虽然证据规则第27条对此进行了限定，但实践中，由于法官自身专门知识的缺乏，使得他们对当事人鉴定异议的处理方式，只能是以重新鉴定来回避矛盾，同时根据鉴定机关的等级、鉴定的先后顺序、以及单纯数量上的对比来判断多份鉴定结论的证明力。但是，从成本、效率的角度来看，不断的重复鉴定远不如对鉴定结论进行质询高效，证明力也弱化不少。
综上，鉴于中国的特殊国情和医疗事故鉴定的特点，我们的制度设计应适应我国多年审判制度改革的趋势——当事人主义与职权主义的相互借鉴，证据法定与自由心证兼而有之；既要重视医疗鉴定的中立性，又要利用直接言辞原则和交叉询问程序最大程度地让法律事实接近客观事实。
云南省农村中医工作先进乡(镇)评选办法
云南省人民政府办公厅
云南省农村中医工作先进乡(镇)评选办法
2005-07-07
为促进我省农村中医事业的发展，强化乡、村医疗卫生机构和组织的中医药服务功能，提高乡、村中医医疗卫生服务的覆盖面，表彰、宣传为推进中医药发展和维护人民身体健康做出突出贡献的先进乡(镇)，扩大其在社会上的积极影响，特制定云南省农村中医工作先进乡(镇)评选办法。
一、评选范围
在云南省内的各乡(镇)均可提出申请，属地的县级卫生行政主管部门按照《云南省农村中医工作先进乡(镇)建设评分标准》推荐参加“云南省农村中医工作先进乡(镇)”的评选。
二、评选原则
评选工作坚持客观、公正、公平、公开的原则，县级卫生行政主管部门推荐和当地群众认可相结合的原则，同行专家评议的原则。
三、评选组织
云南省卫生厅负责评选验收工作的组织领导和宏观管理。评选、验收组由省卫生厅组织省、州、市相关领导和专家共同组成，负责对推荐申报“云南省农村中医工作先进乡(镇)”的单位进行评选验收。
四、申报程序
创建“云南省农村中医工作先进乡(镇)”的单位应由乡(镇)政府提出书面申请，属地县(市、区)级卫生局初审推荐，州、市卫生局审核报省卫生厅，经省卫生厅审查后确定创建单位，并发文通知州、市卫生局及相关单位。
五、评审验收
(一)“云南省农村中医工作先进乡(镇)”的创建周期为二年(自批准之日起计算)。确定为“云南省农村中医工作先进乡(镇)创建单位”的乡(镇)须在建设周期满二年后，由县(市、区)级卫生局组织自查，达到建设标准(95分以上)的，由州、市卫生局审核，在30日内向省卫生厅提交申请验收报告，省卫生厅在60日内组织评审验收组对申请乡(镇)进行正式评审验收。
(二)评审验收组完成评审验收后，写出评审验收报告并附相关材料，报省卫生厅审定。
(三)申报“云南省农村中医工作先进乡(镇)”的单位经审定通过者由云南省卫生厅批准，以文件等形式予以公布。
六、监督管理
(一)推荐工作必须严格按照《云南省农村中医工作先进乡(镇)建设评分标准》和程序进行。
(二)申报单位填报的有关材料，必须客观、真实、准确，如发现弄虚作假和提供虚假材料数据的单位，一经查实，报省卫生厅取消其参评或荣誉资格并通报批评。
(三)评为云南省农村中医工作先进乡(镇)的，省卫生厅将进行不定期的检查、复核，达不到标准的，将取消其云南省农村中医工作先进乡(镇)称号。
七、奖励
对评审验收合格后确定为“云南省农村中医工作先进乡(镇)”的单位，由云南省卫生厅颁发荣誉证书和奖牌，在农村卫生基础设施建设中给予倾斜，并在全省范围内进行表彰和宣传。
附件：云南省农村中医工作先进乡(镇)建设评分标准
序号
建设标准
分值
评分方法
验收细则
得分
验收记录
1
由县卫生局和乡(镇)人民政府共同负责农村中医先进乡(镇)建设工作的组织领导，成立创建领导小组，每年定期召开2次专门会议，研究解决实际问题。
4分
无创建领导小组文件扣1分；会议少一次扣1分；会议记录内容不充实，扣1分；会议决定的事项不落实，每项扣0．5分。
查阅资料，看有无文件。查阅会议原始记录，应有时间、地点、参加人员、研究事项、决议情况。凡缺项者，均视为内容不充实。凡会议决定事项，逐项查对文件、档案等相关资料。
文件：
会议记录：
会议次数：
实际落实：
－
县
乡
2
把中医工作列入乡(镇)政府工作目标和当地的社会经济发展规划；
4分
中医工作未列入乡政府议事日程不得分。未列入乡(镇)政府工作目标和规划扣2分。
查阅乡(镇)政府年度工作报告。查阅乡(镇)政府目标、发展规划、会议记录、文件。
列入乡(镇)政府工作：
议事日程：
目标规划：
镇
政
府
20
3
县卫生局要加强对乡(镇)卫生院的指导，每年下乡(镇)研究中医药工作不少于2次，县级财政安排一定的中医专款，按全乡(镇)人口计划，年人均达到0．20元(经费用于中医药人员培训，推广适宜技术)。
5分
到乡(镇)研究中医药工作少1次扣2分。研究决定事项不落实，每项扣0．5分。按全乡(镇)人口计算中医专款不足0．20元／人，扣2分；不足0．10元/人，扣3分；无此项经费扣4分。
查阅会议记录及安排落实情况。
查阅文件及帐簿。
中医专款 万元，人口
人，人均中医专款 元／人，县卫生局落实经费 万元。
分
4
乡(镇)政府每年安排一定的中医专款，按全乡(镇)人口计算，年人均达到0．10元(经费用于中医药人员培训，推广适宜技术)。
4分
按全乡(镇)人口计算中医专款不足0．10元／人，扣2分；不足0．05元／人，扣3分；无此项经费扣4分。
查阅文件及帐簿。
中医专款 万元，人口
人，人均中医专款 元／人，乡(镇)政府落实经费 万元。
5
县卫生局、乡(镇)政府制定相关政策，采取有关措施，积极发挥中医药在新农合和农村初级保健中的作用。
3分
无相关政策扣2分。
未加以实施扣2分。
查阅相关文件。
实施方案。
云南省农村中医工作先进乡（镇）建设标准
二
乡
镇
卫
生
院
50
分
1
卫生院设立中医科，中心卫生院中医药人员不少于3人；一般卫生院不少于2人，必须开展中医药工作。
5分
卫生院无中医科扣2分，中心卫生院中医药人员少于3人(一般卫生院少于2人)扣1分；无中医药人员或未开展中医工作扣2分。
抽查乡卫生院进行复核。查卫生院科室、人员编制文件。
是否设立中医科：
中医药人员 人。
开展中医药业务情况：
2
30张以上病床的中心卫生院设中医病床5张(一般卫生院2张)，并书写中医病历，中医病历书写合格率≥85％。
3分
中医病床少于5张，扣1分，少于4张，扣2分；一般卫生院少1张扣1．5分。病历书写合格率每降 低1％扣0．5分。
现场查看卫生院；抽查10份中医住院病历进行检查。
中医病床 张，
中医病历书写合格率：
3
门诊中医处方书写合格率)90％
3分
每降低1％扣0．5分。
随机抽取50张中医处方检查。
门诊处方书写合格率：
4
中药饮片总数~>250种。中成药品种数≥加种
4分
中药饮片、中成药每少10种扣1分，中药饮片低于200种扣3分。
查阅有关资料，并实地察看乡镇卫生院。
中药饮片总数：
中成药品种数：
5
开展中医业务的乡卫生院设置中药房和中药库，药库中西药品分开摆放。
3分
每项达不到标准扣0．5分。
查阅有关资料，并实地察看乡镇卫生院。
中药房： 中药库：
中药加工炮制室：
6
乡镇卫生院中医药人员必须到辖区内指导每个村卫生所(室)开展中医药工作不少于2次／年。
4分
少于2次／年扣2分，五指导不得
分。
查被抽查乡(镇)卫生院的指导记录，并复核3个村卫生室。
指导工作 次／年。
7
地产中草药饮片占中药饮片总数的15％以上。
4分
每降低1％扣0．5分。
检查方法同上。
中草药饮片占饮片总数的比
例：
8
乡(镇)卫生院中医门诊量占门诊总量的30％。
5分
每降低1％扣1分。
以1个乡(镇)卫生院为样本，随机确定近期两日计算门诊量。
门诊量：
中医门诊量： 所占比例：
9
乡(镇)卫生院住院中医参与治疗量占住院治疗总量的20％以上。
5分
每降低1％扣1分。
以全乡(镇)年度医疗统计报表的检查为准。
出院总人次：
中医参与治疗出院总人次：
10
乡镇卫生院中医药科普知识及新农合宣传4次／年。
4分
少于4次扣2分，少于3次扣3分，少于2次扣4分。
查阅有关资料，并实地察看1个乡(镇)卫生院。
科普知识宣传： 次／年。
新农合宣传： 次／年。
11
乡(镇)卫生院中医药人员在州、市级
以上刊物发表论文至少1篇。
1分
中医药人员发表论文1篇得分，未发表论文不得分。
查论文证书
中医论文 篇，人均 篇。
12
由县级组织，乡镇为单位，实施乡村医生中医药适宜技术培训，参加培训的乡村医生达到85％以上，并考核合格。
4分
无乡村医生中医药适宜技术培训计划扣0．5分；培训比例和考核合格率每降低1％扣0．2分。
查阅乡村医生中医药适宜技术培训计划、措施、名册、考卷。并随机抽取20份考卷复核
培训计划：
乡村医生：接受中医药知识培训的所占比例：
村
卫
生
所
30
分
13
每年普及推广中医药适宜技术，开展
工作不得少于2项。
2分
普及推广的适宜技术、每少1项
扣0．3分。
查使用记录：
适宜技术： 项
14
开展乡村卫生服务管理一体化的比
例大于90％。
1分
每降低1％扣0．5分。
查阅有关资料，并现场察看1个
乡(镇)卫生院。
推行乡村一体化管理的比例：
15
乡镇卫生院两年内至少选派1名中
医药人员到上级医院进修学习，时间
不少于半年。
2分
未选派中医药人员进修不得分，
少1人次扣1分，进修时间不满
半年扣0．5分。
查阅结业证等有关进修资料
派出中医药进修人员数：
1
全乡(镇)开展中医药业务的村卫生
所(室)≥90％
4分
每降低1％扣0．5分。
查阅有关资料，并现场察看1个乡(镇)卫生院所属4个村卫生所(室)。
全县村卫生所(室)总数：
开展中医工作的有：所占比例：
2
90％的村卫生所(室)至少有1名中医或开展中医药工作的乡村医生。
4分
每降低1％扣0．5分。
查阅有关资料，并现场察看1个乡(镇)卫生院所属4个村卫生所(室)。
有中医的村卫生所(室)数：
有中医的村卫生所(室)比例：
3
能应用中医药开展预防保健工作。
(含大锅药、科普宣传等)
3分
查问落实情况及有关记录，根据情况酌情给分。
现场查问，并查阅有关记录。
预防保健工作记录：
4
开展中医药业务的村卫生所(室)，
100％配备有药柜。
3分
每降低1％扣0．5分。
查阅有关资料，并实地察看1个
乡镇卫生院所属4个村卫生所(室)。
有药柜的村卫生所(室)：
所占比例：
5
地产中草药饮片占中药饮片总数的
20％以上。
4分
每降低1％扣0．5分。
查阅有关资料，并实地察看1个
乡镇卫生院所属4个村卫生所(室)。
中草药品种数： 种
中草药： 种，占 ％。
6
所有村卫生所(室)至少有100种以上的中草药饮片和15种以上的中成药。
3分
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杭州市建设委员会等关于印发《杭州市建设工程投标保证金代收代退管理办法（试行）》的通知
浙江省杭州市建设委员会
市建委等关于印发《杭州市建设工程投标保证金代收代退管理办法（试行）》的通知
杭建市[2006]155号
各有关单位：
《杭州市建设工程投标保证金代收代退管理办法（试行）》已通过市政府法律审查，现印发给你们，请遵照执行。
二OO六年七月二十七日
杭州市建设工程投标保证金代收代退管理办法
（试 行）
第一条 为进一步规范我市建设工程交易秩序，防范市场风险，保护招投标双方的合法权益，根据市政府“统一收费”的要求，特制定本办法。
第二条 依法应招标的工程项目，投标保证金可委托设立在市公共资源交易中心办事大厅的收费窗口统一代收代退。
第三条 委托代收代退的投标保证金实行统一管理，设立专户统一收退。杭州市建设行政主管部门依法对投标保证金交、退实施监管，日常管理工作委托杭州市建设工程招标投标管理办公室负责。
第四条 投标保证金的交纳：
1、投标保证金由设立在市公共资源交易中心（以下简称“中心”）的收费窗口统一代收。
2、招标人应在招标文件中明确交纳投标保证金的时间、地点和金额。投标人须按招标文件的规定，按时足额交纳投标保证金，并在投标文件中提供投标保证金交付凭证。
3、投标保证金可以转帐、现金或投标保函的形式提交。投标人应在招标文件规定的期限前自行办妥投标保证金交纳手续。投标保证金的交付时间以专户实际收到交纳资金为准。
4、投标单位在交纳保证金时，需在进帐凭证上明确用途和投标项目，并注明联系人及电话，以便查对核实,所交保证金手续不得重复使用，一项目一收退。保证金交纳后，由“中心”统一收费窗口出具投标保证金交付凭证。
第五条 投标保证金的退付：
1、招标工程中标通知书经杭州市建设工程招标投标管理办公室备案同意2天后，“中心”统一收费窗口即可退付该项目未中标单位的投标保证金或办理投标保函退回手续。
2、未中标单位可凭本单位的收款收据，到“中心”统一收费窗口办理保证金退款手续。投标保函退回手续凭“中心”统一收费窗口保函收件凭据原件办理。
3、中标单位须凭该项目的合同副本原件、本单位的收款收据以及招标人的书面退款意见，办理保证金退款手续或投标保函退回手续（凭“中心”统一收费窗口保函收件凭据原件办理）。
第六条 违约投标保证金的处理
1、有下列情形之一的，不予退还投标保证金（含银行开立的保函），并按有关规定处理：
（1）投标人报名参加投标后，无正当理由擅自退出投标的；
（2）中标通知书发出后，中标人无故放弃中标项目或无正当理由在规定时间内不与招标人签订合同的。
2、投标人有违规行为，在调查处理期间该项目的投标保证金暂不退还，待处理结果明确后按规定处理。
第七条 其 他
1、“中心”统一收费窗口指市公共资源交易中心设在办事大厅的收费窗口。
2、投标人交纳和退付投标保证金或投标保函的单位名称，必须与投标入围单位的名称相一致。
3、保证金专用帐户不通存通兑，投标保证金退付不计付利息。
4、投标过程中，若投标单位使用投标保函，应使用招标文件上统一的保函格式。
第八条 本办法由杭州市建设委员会和杭州市公共资源交易管理办公室负责解释。
第九条 本暂行办法自二OO六年十月一日起试行。
